C'est une erreur médicale rare qui vient d'être révélée en Italie. À l'hôpital San Raffaele de Milan, une patiente a reçu, par méprise, l'embryon d'un autre couple lors d'une procédure de procréation médicalement assistée (PMA). L'incident, survenu le 23 juillet 2026, n'a été rendu public que ces derniers jours par La Repubblica, qui s'est appuyé sur un rapport interne détaillé de l'établissement, comme le rapporte Franceinfo – Faits divers.
Ce qu'il faut retenir
- Le 23 juillet 2026, une erreur humaine lors d'une PMA a conduit à l'implantation d'un embryon appartenant à un autre couple.
- La confusion a été détectée quelques minutes après l'intervention, déclenchant une alerte interne.
- Le couple ayant reçu le mauvais embryon a choisi d'interrompre la grossesse après avoir été informé.
- L'autre couple, maintenu dans l'ignorance, a poursuivi l'implantation pour éviter un stress émotionnel.
- Le laboratoire d'embryologie concerné a vu ses activités suspendues pour au moins 15 jours.
- L'hôpital évoque une « erreur humaine » et une enquête est en cours pour en déterminer l'origine exacte.
Une confusion détectée quelques minutes après l'implantation
Le scénario ressemble à s'y méprendre à celui d'un film, tant il est rare. Ce 23 juillet 2026, une première patiente entre en salle d'opération à 11h10 pour une tentative de PMA. L'embryon à implanter est déjà présent sur place. Une biologiste réalise l'intervention tandis qu'une collègue supervise le bon déroulement des opérations. Quelques minutes plus tard, en consultant le programme informatique, cette dernière s'aperçoit de l'erreur : l'embryon implanté ne correspond pas à la patiente concernée. Il appartient en réalité à une seconde femme, encore en salle d'attente.
L'alerte est immédiatement lancée en interne. Pourtant, il faudra attendre 24 heures avant que le couple, victime de cette confusion, ne soit informé. Leur décision est immédiate : ils optent pour l'interruption de la grossesse. De leur côté, l'autre couple ignore tout de l'incident et l'implantation est maintenue, comme le précise le rapport interne.
Un laboratoire d'embryologie suspendu et une enquête en cours
L'hôpital San Raffaele de Milan a reconnu une « erreur humaine » et a suspendu les activités de son laboratoire d'embryologie pour une durée minimale de 15 jours. Cette suspension vise à permettre une enquête approfondie afin d'identifier les causes exactes de cette confusion. Dans l'attente des résultats, les procédures de contrôle devraient être renforcées pour éviter qu'un tel incident ne se reproduise.
Pour l'un des couples, l'erreur a été rapidement corrigée. Pour l'autre, la situation est plus complexe. Les médecins ont préféré taire l'incident pendant plusieurs jours afin de « ne pas compromettre la fécondation » et d'éviter un « stress émotionnel » inutile, comme l'indique le rapport. Cette décision soulève des questions sur la gestion de l'information en pareille situation, où l'équilibre entre transparence et bienveillance médicale est délicat.
Un cas inédit dans l'histoire des PMA
Si des cas de bébés échangés à la naissance ont déjà été documentés, cette affaire est inédite : elle concerne des embryons avant même leur développement in utero. Les enfants n'étaient pas encore nés au moment de l'erreur, et le mélange portait sur des tubes à essai utilisés lors de fécondations médicalement assistées. Selon les spécialistes, ce type de dysfonctionnement reste exceptionnel, mais il rappelle l'importance des protocoles stricts dans les laboratoires de PMA.
En Italie, comme dans de nombreux pays, les centres de PMA sont soumis à des réglementations strictes pour garantir la traçabilité des échantillons. Pourtant, même avec des procédures rigoureuses, des erreurs humaines peuvent survenir. Ce cas met en lumière les limites des systèmes automatisés et l'importance cruciale de la double vérification, comme en témoigne la détection rapide de l'erreur dans ce laboratoire milanais.
Un rappel sur la rigueur des protocoles en PMA
Les erreurs médicales en PMA restent, fort heureusement, rares. Elles rappellent pourtant aux professionnels de santé et aux patients l'importance de la vigilance à chaque étape. En France, comme en Italie, les centres agréés doivent respecter des normes strictes, notamment en matière de traçabilité des gamètes et des embryons. Chaque échantillon est identifié par un code-barres ou un système de double vérification, afin d'éviter toute confusion.
Pourtant, malgré ces mesures, des incidents surviennent. En 2023, un cas similaire avait été signalé en Espagne, où une patiente avait reçu par erreur l'embryon d'un autre couple. Ces exemples montrent que la technologie, aussi avancée soit-elle, ne remplace pas entièrement le facteur humain. Ils soulignent également la nécessité d'une communication transparente avec les patients, même dans les situations les plus délicates.
Cette affaire milanaise pourrait ainsi servir de leçon pour l'ensemble des centres de PMA en Europe, où les pratiques évoluent constamment pour réduire les risques. En attendant, les deux couples concernés devront faire face aux conséquences de cette erreur, tandis que les autorités sanitaires italiennes tireront les enseignements nécessaires pour éviter qu'un tel scénario ne se reproduise.
Le couple ayant reçu le mauvais embryon a choisi d'interrompre la grossesse après avoir été informé de l'erreur. Pour l'autre couple, l'implantation a été maintenue, mais ils ont été laissés dans l'ignorance pendant plusieurs jours pour éviter un stress émotionnel. La situation soulève des questions sur la gestion de l'information et le soutien psychologique qui pourrait leur être apporté.
La suspension du laboratoire d'embryologie de l'hôpital San Raffaele à Milan est prévue pour une durée minimale de 15 jours. Cette période permettra de mener une enquête interne et de renforcer les protocoles de sécurité avant la reprise des activités.
